Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Açık Rıza Formu

Aşağıda belirtilen durumlar haricinde; sözleşmenin ifası için gerekli olduğu ölçüde, kanunda açıkça öngörüldüğü hallerde, yasal yükümlülüğümüzü yerine getirmek için zorunlu olduğunda, halk sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetleri ile sağlık hizmetlerinin planlanması, yönetimi ve finansmanı amacıyla işlenmesi gereken durumlarda, kişisel verilerinizin işlenmesi ve aktarılması için açık rızanızı talep ediyoruz. 
 Bu kapsamda, ImpOrth Smile Studio tarafından Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Açıklama/Bilgilendirme metninde detaylandırılan kişisel verilerinizin işlenmesi ve aktarılmasıyla ilgili aşağıdaki konulara açık rıza göstermenizi rica ederiz:

Kişisel Verilerin Toplanması, İşlenmesi ve İşleme Amaçları

Tarafıma yüksek standartlarda hizmet sunabilmek amacıyla, Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Aydınlatma/Aydınlatma metnini okuyarak, kişisel verilerimi sözlü, yazılı, görsel veya elektronik olarak Çağrı Merkezi, internet, mobil uygulamalardan temin edebileceğiniz konusunda bilgilendirildim. sunulan hizmetin niteliğine göre fiziki mekanlar ve benzeri kanallar.

Bu kapsamda tüm tıbbi teşhis, muayene, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi için gerekli olan ve bu amaçla elde edilen başta kişisel sağlık verilerim olmak üzere elde edilen başlıca genel ve özel kişisel verilerim aşağıda sıralanmıştır;

•          Adım, soyadım, TC kimlik numaram, pasaport numaram veya Türk vatandaşı olmadığım takdirde geçici TC kimlik numaram gibi kimlik verilerim, doğum yeri ve tarihim, cinsiyet bilgilerim ve ibraz ettiğim TC Kimlik Kartı veya Ehliyet fotokopim,

•          Adresim, telefon numaram, e-posta adresim gibi iletişim verilerim,

•          Banka hesap numaram, IBAN numaram gibi finansal verilerim,

•          Dosyamda takibe sunduğum laboratuvar ve görüntüleme sonuçlarım, tetkik sonuçlarım, muayene verilerim, reçete bilgilerim gibi tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında elde edilen sağlık ve cinsel yaşam verilerim,

•          Hizmetlerinizi değerlendirmek amacıyla paylaştığım yanıtlar ve yorumlar,

•          Hastanelerinizi ziyaretim sırasında çekilen kapalı devre kamera sistemi görüntü ve ses kaydım,

•          Çağrı Merkezinizle iletişime geçtiğimde sesli arama kayıtları tutuluyor,

•          Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlanması amacıyla özel sağlık sigortası ve Sosyal Güvenlik Kurumuna ait verilerim,

•          Otopark ve vale hizmetinden yararlanmam halinde plaka bilgilerim,

•          Web sitenizin kullanımı sırasında elde edilen navigasyon bilgilerim, IP adresim, tarayıcı bilgilerim ve gönüllü olarak gönderdiğim tıbbi dokümanlarım, anketlerim, form bilgilerim ve konum verilerim,

•          İş başvurum sırasında verdiğim bilgiler

Yukarıda sayılan kişisel verilerimin ve özel nitelikli kişisel verilerimin;

•          Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi,

•          Talep edilen bilgilerin ilgili mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı ve diğer kamu kurum ve kuruluşlarıyla paylaşılması,

•          Yasal ve düzenleyici gerekliliklerin yerine getirilmesi,

•          Sağlık hizmetlerinizin finansmanı, muayene, teşhis ve tedavi giderlerinizin Hasta Hizmetleri, Mali İşler, Pazarlama departmanları tarafından karşılanması, talep edilen bilgilerin hak sorgusu kapsamında özel sigorta şirketleriyle paylaşılması,

•          Randevum hakkında Çağrı Merkezinizden ve Dijital Kanallarınızdan haberdar olmak için,

•          Kimliğimin Hasta Hizmetleri, Sağlık Profesyonelleriniz ve Çağrı Merkezi departmanları tarafından teyit edilmesi,

•          Kurumun iç işleyişinin Hastane Yönetimi tarafından planlanması ve yönetilmesi,

•          Kalite, Hasta Deneyimi, Bilgi Sistemleri departmanları tarafından sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi amacıyla analizlerin yapılması,

•          İnsan Kaynakları ve Kalite departmanları tarafından çalışanlarımıza eğitim verilmesi,

•          Denetim ve Bilgi Sistemleri departmanları tarafından suiistimal ve izinsiz işlemlerin izlenmesi ve önlenmesi,

•          Kalite, Hasta Deneyimi, Bilgi Sistemleri Departmanları tarafından risk yönetimi ve kalite iyileştirme faaliyetlerinin yürütülmesi,

•          Hizmetlerinizin Hasta Hizmetleri, Mali İşler, Pazarlama departmanları tarafından faturalandırılması,

•          Hastanenizin anlaşmalı olduğu kurumlarla ilişkimin Hasta Hizmetleri, Mali İşler, Pazarlama departmanları tarafından teyit edilmesi,

•          Hastane Yönetimi, Hasta Deneyimi, Hasta Hakları, Çağrı Merkezi departmanları tarafından tarafıma verilen/verilecek olan sağlık hizmetlerine ilişkin her türlü soru ve şikayetin yanıtlanması,

•          Hastane Yönetimi, Bilgi Sistemleri departmanları tarafından hastanenizin sistem ve uygulamalarının veri güvenliği kapsamında gerekli teknik ve idari tedbirlerin alınması,

•          Pazarlama, Medya ve İletişim, Çağrı Merkezi departmanları tarafından kampanya katılım ve kampanya bilgilerinin sağlanması, özel içeriklerin, maddi ve manevi faydaların web ve mobil kanallarda tasarlanması ve iletilmesi,

•          Hastane Yönetimi, Hasta Hakları, Hasta Deneyimi departmanları tarafından hasta memnuniyetinin ölçülmesi, arttırılması ve araştırılması,

•          Kurumun işbirliği yaptığı eğitim kurumları tarafından eğitim-öğretim faaliyetlerini yürütebilmek.

Yukarıda bahsi geçen “Kişisel ve Hassas Verilerimin” ImpOrth Smile Studio ve dış hizmet sağlayıcılar nezdinde fiziki ve elektronik arşivlerde büyük bir titizlikle ve mevzuat hükümlerine uygun olarak saklanabileceği konusunda detaylı olarak bilgilendirildim.

Kişisel Verilerin Aktarılması

Kişisel verilerim, 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 Sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 663 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu çerçevesinde paylaşılabilecektir. 6698 sayılı Özel Hastaneler Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyeti Hakkında Yönetmelik ile Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve diğer mevzuat hükümleri ile yukarıda açıklanan amaçlarla;

•          Sağlık Bakanlığı, bakanlığa bağlı alt birimler ve aile hekimliği merkezleri,

•          Özel sigorta şirketleri (sağlık, emeklilik, hayat sigortası vb.),

•          Sosyal Güvenlik Kurumu,

•          Emniyet Genel Müdürlüğü ve diğer kolluk kuvvetleri,

•          Nüfus Sayımı Genel Müdürlüğü ile

•          Türkiye Eczacılar Birliği,

•          Adli makamlar,

•          Tıbbi teşhis ve tedavi amacıyla ImpOrth Smile Studio olarak yurt içinde veya yurt dışında işbirliği yaptığınız laboratuvarlar, tıp merkezleri, ambulanslar, tıbbi cihazlar ve sağlık hizmeti veren kurumlar,

•          Sevk edilmem halinde başvurduğum veya sevk edildiğim başka bir sağlık kuruluşuna,

•          Yetkilendirdiğim yasal temsilciler,

•          Birlikte çalıştığınız avukatlar, vergi danışmanları ve denetçiler dahil, danıştığınız üçüncü kişiler,

•          Düzenleyici ve denetleyici kurumlar ile resmi otoriteler,

•          Yurt içi ve yurt dışındaki sistemler ve/veya Hastanemizin bağlı olduğu şirketler grubu bünyesindeki şubeler,

•          Faturamın işverene yapılması halinde işverenime,

•          Firma olarak işbirliği yaptığınız tedarikçiler, destek hizmet sağlayıcılar, arşiv hizmet sağlayıcılar ve iş ortakları (Daha detaylı bilgi için hastanenizle yazılı olarak iletişime geçerek bilgi alabileceğimi biliyorum).

Kişisel Veri Toplamanın Yöntemi ve Hukuki Arka Planı

Kişisel verilerimin, her türlü çalışmanın yasal çerçevede yürütülebilmesi ve bu kapsamda ImpOrth Smile Studio'nun sözleşmeden doğan ve kanuni yükümlülüklerini her türlü eksiksiz ve usulüne uygun olarak yerine getirebilmesi amacıyla toplanıp işlendiği tarafıma bildirildi. Yukarıda belirtilen amaçlar ve ImpOrth Smile Studio'nun faaliyetleri için sözlü, yazılı, görsel veya elektronik ortamda.

Kişisel verilerimin toplanmasının hukuki sebebi;

•          6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu,

•          3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu,

•          663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname,

•          Özel Hastaneler Yönetmeliği

•          Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Gizliliğin Korunması Hakkında Yönetmelik,

•          Sağlık Bakanlığı yönetmeliği ve diğer mevzuat hükümleri.

Ayrıca Kanun'un 6. maddesinin 3. fıkrasında da belirtildiği üzere sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel veriler, yalnızca kamunun korunması amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından açık rızam aranmaksızın işlenebilmektedir. sağlık, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetleri, sağlık ve finansman planlaması ve yönetimi.

Kişisel Verilerin Korunmasına İlişkin Haklarınız

Kanun ve ilgili mevzuat uyarınca;

•          Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenme, Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenme,

•          Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,

•          Kişisel sağlık verilerime erişmek ve bunları talep etmek,

•          Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,

•          Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,

•          Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini talep etme,

•          Kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini isteme,

•          Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesi ve/veya silinmesi ya da yok edilmesinin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,

•          İşlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,

•          Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramam hâlinde tazminat talep etme,

Haklarımın olduğu bana bildirildi.

Web adresindeki Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Başvuru Formunu doldurarak; “www.importhsmilestudio.com”; Yapabileceğimi biliyorum

AÇIK ONAYIMLA KABUL EDİYORUM;

ImpOrth Smile Studio tarafından hazırlanan Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Aydınlatma/Bilgilendirme metnini okuyup anladım,

Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesine İlişkin Aydınlatma Metninde kişisel verilerimin işlenme amaçları, aktarıldığı kurum, kuruluş, şirket ve sağlık meslek mensupları, toplama yöntemleri ve hukuki nedenleri, haklarım hakkında detaylı olarak bilgilendirildim. Kişisel verilerimin korunması, veri güvenliği ve itiraz hakkım,

Kişisel ve özel verilerimin, sözleşmenin ifası, kanunda açıkça düzenlenmesi, zorunlu olması halleri dışında, Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Aydınlatma/Aydınlatma metninde belirtilen hususlara uygun olarak saklanması, işlenmesi ve aktarılması. ImpOrth Smile Studio, yasal yükümlülüğünün yerine getirilmesi ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetlerinin planlanması ve yönetimi ile bunların finansmanı, işlenmesi ve gerektiği ölçüde devredilmesi amacıyla kurulmuştur.

*Hasta Hakları Yönetmeliği'ne göre; Formun 1 kopyası tarafınıza verilecektir. Formun tarafınıza verilmemesi halinde haber veriniz.

ONAY

Lütfen kendi el yazınızla “Okuduğumu anladım” yazınız: ………………………………………………………………………

Hastanın Tam Adı: ………………………… İmza: ……… Tarih: …../……/……  Saat: …………

Yakınınızın Adı ve Soyadı: …………………………  İmza: …………  Tarih: ……/…../……..  Saat: ………..

Yakınlık derecesi: …………………………

Hasta Yakınlarından Onam Alınma Nedeni:

•          Hasta 19 yaşının altında ise (İmza hem anne hem de babadan alınır. Ancak aile boşanmışsa imza velayet sahibi ebeveynden alınır.)

•          İtiraz yetkisi bulunmayan/karar verme yetkisine sahip olmayan (Vasisi veya yasal temsilcisinden imza alınır)

•          Bilinci kapalı hasta

TERCÜMAN (Hastanın dil/iletişim sorunu varsa)

Bana göre çevirdiğim bilgi hasta/hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tercümanın Adı Soyadı:…………….. İmza: ………….  Tarih: ……./……/…….   Zaman:……………..