Başvuru Tarihi: …….. / …….. /………

☐ Kendisinin “Kişisel Verilerinin Talebi”

☐ Başka bir kişinin (19 yaşını doldurmamışsa anne-babası veya vasisi, velayet altında ise vasisi, ilgili kişinin açıkça belirttiği kişiler) “Kişisel Veri Talebi” halinde bu konuda vekaletname verilmiştir)

1. Başvuru Sahibinin iletişim bilgileri:

Adı ve Soyadı: ……………………………….   İmza: …………………………..

Doğum Tarihi: ………………………..   TC Kimlik No: ………………..   Telefon Numarası: ……………………..

E-posta Adresi: ……………………………………………………

Adres: ………………………………………………………………

1. Talep Edilen Kişisel Verilerin Sahibi:

Adı ve Soyadı: …………………….                 Doğum Tarihi: ……………………….

TC Kimlik No: ……………………………           Telefon Numarası: ………………………..

E-posta Adresi: …………………………………………………..

Adres: ……………………………………………………………..

1. Lütfen ImpOrth Smile Studio ile ilişkinizi belirtin. (ImpOrth Smile Studio'ya hizmet veren hasta, eski çalışan, üçüncü taraf, şirket çalışanı gibi)

ImpOrth Smile Studio'da sağlık hizmeti alanlar dolduracaktır.

☐ Ayakta Tedavi   ☐  Yatarak Tedavi   ☐  Ameliyat   ☐ Diğer

Hizmet Alınan Sağlık Birimleri:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ImpOrth Smile Studio'da çalışanlar bu alanı dolduracak.

☐ Mevcut Bir Çalışanım

Eski Çalışan    Çalışma Yılı: …………………………………..

Diğer: …………………..

1. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi lütfen detaylı olarak belirtiniz:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Lütfen başvurunuza verilecek yanıtın size bildirilme yöntemini seçin:

☐Adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

☐Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten talep edilmesi halinde vekâlet veya yetkilinin yetkisini gösteren belgenin bulunması zorunludur.)

1. Tanım

Bu formu doldurarak şunları yapabilirsiniz:

• Adrese imzalı bir kopyasını gönderin:
• Mansuroğlu Mah. 288/4 Sok. Avcılar Exclusive Binası Zemin Kat 9E, İzmir / TÜRKİYE
• veya noter aracılığıyla gönderin,
• Adrese iletin:
• hello@importhsmilestudio.com
• kayıtlı e-posta adresiniz veya sistemimizde kayıtlı elektronik e-posta adresiniz aracılığıyla güvenli bir elektronik veya mobil imza ile.

Doldurduğunuz bu başvuru formu, varsa ImpOrth Smile Studio ile ilişkinizin tespiti ve ImpOrth Smile Studio tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili başvurunuzun eksiksiz, anlaşılır ve doğru bir şekilde ve belirtilen çerçevede yanıtlanabilmesi amacıyla düzenlenmiştir. yasal süre. Hukuka aykırı ve haksız veri paylaşımından doğabilecek hukuki riskleri ortadan kaldırmak ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, ImpOrth Smile Studio ek belge ve bilgi (nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi fotokopisi gibi) talep etme hakkını saklı tutar. kimlik tespiti ve yetki tespiti için lisans).

Form kapsamında ilettiğiniz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması veya yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, ImpOrth Smile Studio bu yanlış bilgiden veya yetkisiz başvurudan kaynaklanan taleplerden veya yaşanabilecek sorunlardan dolayı sorumluluk kabul etmez. Yanıtlarımızın belirttiğiniz adreslere teslimi sırasında oluşabilecek durumlar.

Klinik Tarafından Doldurulacaktır.

Tarih: ……./……../………

Alıcının Adı ve Soyadı: ………………………….   İmza: ……………..